上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表
学院：____________________姓名专业班级__________________性别联系电话入学前户口学号：________________民族□1城镇□2农村
身份证号
政治面貌
学生基本情况
家庭住址家庭联系电话学费标准是否参加过慈善义工活动家庭经济困难情况调查□1健全家庭类型□2孤儿□3单亲□4残疾□5军烈属□6重病□7离异（区号）－元年家庭邮编住宿费标准是否参加过勤工俭学元年
注：1单亲指一方去世；2离异家庭注明对方抚养情况；3孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4军烈属及优抚家属需提供相应证明；5残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明
姓名
年龄
与学生关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
家庭人口
家庭经济收入
城镇农村
家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元□是□否
家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）□1家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）
□2家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）导致家庭经济困难的原因（可多选）□3家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）□4家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明，家庭户口本复印件、子女就读学校学生证复印件。；）□5家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；□6由于生病举债等原因无力偿债的申请时请提供情况说明；□7由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。（附相关材料及证明）
f影响家庭经济状况有关信息
必须填写，没有请填写“无”1家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。2家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元。3城镇户籍家庭，需提供2010年2月至2010年4月连续三个月的本人居住地家庭电费单的复印件___________________________。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生签名年月日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人签名年月日
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人r