永丰县妇幼保健院
病历记录
病案号:507病案号:
入院记录
姓名:王美莲姓名年龄:37岁年龄:婚姻:无婚姻:出生地:江西永丰出生地:工作单位:永丰县汽车站工作单位:入院日期:2011628入院日期:主诉:主诉:突发右下腹疼痛18小时。现病史:现病史:患者平素体健,末次月经2011年6月5日,患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛,未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗,B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转,腹痛持续,请妇产科医师会诊,后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性,考虑黄体破裂伴腹腔出血可能,盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软,睡眠饮食可,大小便正常,体重无明显变化。既往史:平时一般健康情况佳。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。个人史:出生于原籍,无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦,无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。月经婚育史:15(5630),未次月经:2011年6月5日,量中,色暗红,无血块,无痛经。白带量稍增多,白带色淡黄,质稀,有时有气味。患者23岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。24岁初产,足月产1次,早产0次,引产0次,流产4次,现育有子1个。家族史:父母健在,否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
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性别:女性别:民族:汉民族:职业:职员职业:住址:永丰县恩江镇住址:病史陈述者:本人病史陈述者:记录日期:2011628记录日期:
f永丰县妇幼保健院
病
姓名王美莲科别妇产科体体温37℃脉搏84次分
历
病室三病室三格检
记
查
录
床位8住院号507
年龄37岁
呼吸20次分
血压9060mmHg
体重45kg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,无特殊面容,步入病房,查体合作。全身皮肤、粘膜轻无脱水征,皮肤弹性好,无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅大小正常,五官端正,双眼睑无下垂,眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜不黄,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感。双耳廓外形正常,外耳道未见分泌物。鼻形如常,无鼻翼煽动,鼻道无阻塞、无分泌物,鼻中隔居中。唇红,唇周不发绀,口腔粘膜红润,r