东莞清溪华美妇产医院
科室妇产科
姓名张仕美床号09床住院号026307
住院记录
姓名：张仕美
出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组
性别：女
职业：自由
年龄：40岁
入院日期：2013年10月06日
婚姻：已婚
记录日期：2013年10月06日
民族：汉族
病史陈述人：本人
主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期2535天，经期24天，有血凝块，痛经
史，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就
诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近
期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无
明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药
物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
月经史：15
242535
20130920，经量中等，有痛经史。
婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2002，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
体温365℃
脉搏76次分
呼吸20次分血压12060mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。重度贫血貌，全身
皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头
颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，
对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，
甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁
无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧
对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，
心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内05，心率76次／分，心律整，心音纯，未闻及病理
性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约10×8cm
包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、
f脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，Ⅰ度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左r