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东莞清溪华美妇产医院
科室妇产科
姓名张仕美床号09床住院号026307
住院记录
姓名:张仕美
出生地:贵州省兴义市马格闹村肖家寨组
性别:女
职业:自由
年龄:40岁
入院日期:2013年10月06日
婚姻:已婚
记录日期:2013年10月06日
民族:汉族
病史陈述人:本人
主诉:下腹胀一个半月,B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史:患者月经初潮15岁,平素月经周期2535天,经期24天,有血凝块,痛经
史,近半年月经血量多,但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿,遂就
诊我院,门诊以“子宫左上囊性包块(性质待定)、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科,近
期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适,精神、饮食、睡眠可,体重无
明显增减。
既往史:既往健康,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药
物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史:出生原籍,未到过其他疫区,既往有吸烟史。
月经史:15
242535
20130920,经量中等,有痛经史。
婚姻生育史:19岁结婚,G2P2顺产二男孩,2002,丈夫及儿子体健。
家族史:否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
体温365℃
脉搏76次分
呼吸20次分血压12060mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,表情一般,检查合作。重度贫血貌,全身
皮肤及巩膜无黄染,无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头
颅无畸形,双眼对称,结膜不白,无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆,
对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物,口唇红润,咽部无充扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,
甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。胸廓两侧对称,无畸形。胸壁静脉无怒张,胸壁
无压痛,乳房对称,无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等,肋间隙无增宽。语颤两侧
对称,无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起,
心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内05,心率76次/分,心律整,心音纯,未闻及病理
性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕,腹部平软,下腹部可扪及一大小约10×8cm
包块,活动,无明显压痛,无腹肌紧张。肝脾未触及,肠鸣音正常,肾区无叩痛。无外痔、
f脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白,活动自如。膝腱反射存在,巴彬斯基未引出。专科情况:外阴发育正常,已婚经产型;阴道畅,内见较多黄色分泌物,有异味。宫颈光滑、充血,Ⅰ度糜烂,无抬举痛。子宫前位,常大,左r
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