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永丰县妇幼保健院
病历记录
入院记录
病案号：507
姓名：王美莲年龄：37岁婚姻：无出生地：江西永丰工作单位：永丰县汽车站入院日期：2011628
性别：女民族：汉职业：职员住址：永丰县恩江镇病史陈述者：本人记录日期：2011628
主诉：突发右下腹疼痛18小时。现病史：患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软，睡眠饮食可，大
小便正常，体重无明显变化。
既往史：平时一般健康情况佳。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉、
药物等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、
药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。
个人史：出生于原籍，无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。
家庭和睦，无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。
月经婚育史：15（5630），未次月经：2011年6月5日，量中，色暗红，无血块，无痛经。白带量稍增多，白带色淡黄，质稀，有时有气味。患者23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。24岁初产，足月产1次，早产0次，引产0次，流产4次，现育有子1个。
家族史：父母健在，否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。1页
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永丰县妇幼保健院
病历记录
姓名王美莲科别妇产科病室三年龄37岁床位8
住院号507
体格检查
体温37℃脉搏84次分呼吸20次分血压9060mmHg体重45kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜轻无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅大小正常，五官端正，双眼睑无下垂，眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物。鼻形如常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。唇红，唇周不发绀，口腔粘膜红润，无白色附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张，气管居中，甲状r