多因素分析显示出院后,阿司匹林联合氯吡格雷与单用氯吡格雷比较死亡率明显下降(绝对危险下降87)。尽管PCI术氯吡格雷的负荷剂量可以选择600mg,更快起效,但对于单纯药物治疗的ACS患者,其临床获益尚不明确。此外,如患者在1214小时内进行溶栓治疗,负荷剂量300mg即可。●NSTEACS患者不准备进行早期(5天内)诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者,所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg,以后每天75mg。除非有出血的高风险,应持续应用12个月。●STEMI患者无论是否采用纤溶治疗,应该给予氯吡格雷75mg天,应该至少持续两周14天,并且可以考虑长期治疗,如1年。如年龄小于75岁:给予负荷剂量300mg(75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量)。
f●正在服用氯吡格雷患者,拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者,建议手术前停用氯吡格雷至少5天,最好7天,除非血运重建紧急程度大于出血危险。●如果患者有长期抗凝治疗的适应症:如慢性心房颤动和心房扑动,左心室血栓,应用华法林使INR控制在23,但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险,应该严密监测。INR调整在225,将阿司匹林剂量建议为75mg,氯吡格雷剂量为75mg。三、GPIIbIIIa受体拮抗剂在高剪切力状态下,血小板通过纤维蛋白原与GPⅡbⅢa受体相结合,使相邻的血小板桥联在一起,血小板活化后该受体构型改变导致与纤维蛋白的亲和性增加,是血小板聚集的“共同最后通路”。北美已批准使用三种静脉GPⅡbⅢa受体拮抗剂,可使急性冠脉综合征患者的临床事件下降3550。包括:单克隆抗体阿昔单抗(abciximab);肽类抑制剂埃替非巴肽(eptifibatide)以及非肽类抑制剂替罗非班(tirofiba
)。阿昔单抗的证据主要来自PCI患者。在非常规进行介入治疗研究的荟萃分析显示死亡率和心肌梗死的危险中等程度下降,其中未进行血运重建治疗的患者的获益不确切。国内目前仅有替罗非班。在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIbIIIa拮抗剂的获益对于PCI患者最明显,但发生出血并发症危险增加。适应症:NSTEACS急性期治疗。采取药物治疗的患者,如果经过常规治疗包括双重抗血小板治疗后,出现缺血症状复发、心力衰竭、或严重心律失常而需要进行诊断性冠状动脉造影时,可以预先给予GPIIbIIIa受体拮抗剂(埃替巴肽或替罗非班)或氯吡格雷负荷剂量。GPIIbIIIa拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者中疗效良好。高出血风险的患者应该慎用。静脉GPIIbIIIa受体拮抗剂导致血栓性血小板减少的发r