到位
□人员培训合格
□气体检测合格
□个人防护装备齐全
□其他应急设施和人员已到位□特种作业人员持证
□窖井、沟渠等已隔离
□其它
□其它
气体检测：
测试时间
测试位置氧气测试浓度可燃气体浓度LEL测试人
注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）：
f许可证批准
我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与
相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及
相关人员的安全负责。
批准人签字：
日期：
年
月
日
时
申请人签字：
动火单位负责人签字
年月日
年
月
日
本许可证是否可以延期□是
□否如果是，最多延期次数：
次
本许可证最长延期至：
年
月
日
时
许可证延期本许可证最长延期至：
年
月
日
时
动火申请人：日期：时间：
动火批准人日期：时间：
动火作业结束后，监护人留守30分
钟，现场确认无任何火源和隐患，动火申请人：
动火批准人：
许可证终止申请人与批准人签字，终止动火作终止时间：
终止时间：
业许可证。
日期：
日期：
动火结束时间：
因以下原因，此许可证取消：许可证取消
提出人：批准人：
年月日时
其它记载
f申请单位：111
作业单位施工单位作业地点作业人员
高处作业许可证
编号：ZYXSHSECX112JL01
111111222加油站
作业内容
222加油站形象包装工程
有效期限从年
月
日时至年
月
日时
本许可证是否可以延期□是□否，如果是，最多延期次数：次
许可证延期本许可证最长可延期至：
年月日
时
申请人：
监护人：
主要安全措施
□作业人员身体条件符合要求□作业人员携带工具袋
□垂直分层作业中间有隔离
□设置围栏、警戒线、夜间警
口作业人员着装符合工作要求
□梯子或绳梯符合安全要求
示灯
□作业人员配戴安全带
□作业点照明充足
□在非承重物上作业时搭设承重板
□30米以上作业配备通信工具□员工进行了充分的培训
□员工清楚坠落风险
□其它措施
□———
□———
坠落防护设施检查锚固点：
水平生命线：
垂直生命线：
□锚固点适当
□支撑力＞2268公斤
□高于肩部
口独立于工作面
□锚固点充足
□首次上下保护
□强度2268公斤
□无刃口接触
□连接／断开保护
□口不用来做平衡□侧向摆动防护
□
□专业人员设计□专门的锚固点□无磨损
□用索人员数量□有初始松弛度□钢制滑扣件
坠落阻止器：
系索：
弹性救生索：
□与救生索匹配□有自锁装置
□不超过18口机械钩锁
米
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