作业许可证
编号：ZYXSHSECX11JL01
申请人工作内容描述：222加油站的形象包装工程
作业单位：111工作区域222加油站
受影响相关方：
是否附工作计划□是□否
其它附件（危害识别、安全工作方案等）：
是否附图纸
□是□否
图纸说明：
有效期：从……年……月……日……时到……年……月……日……时
工作类型判定：（带工作需要填写相应的作业许可证）
□承包商工作
□受限空间
□非计划性维修工作
□吊装作业
□交叉作业
□管线打开
□临时用电
□挖掘作业
□动火
□高处作业
危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险
□高压气体液体
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□惰性气体
□有毒有害化学品
□高温低温
□淹没埋没
□噪音
□产生火花静电
□坠落
□辐射
□不利天气
安全注意事项：
□蒸汽□触电□旋转设备□其它（请注明）
工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度
f可燃气体浓度LEL（）
有毒气体浓度（）
本人确认工作开始前气体检测已检测人签字：
确认人签字：
合格。
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：
安全措施：（需要打√不需要打×）
工作前安全措施（工作区域准备）
□工作区域围栏警戒线□设路障
□挂工作警示牌
□通讯工具
□通风
□火花防护罩
□安全充淋设施
□气体检测仪
□紧急疏散指示
□消防设施
□防爆机具
□急救设施
□设备需隔离
□气体检测
□夜间照明和警示灯具
□其它准备：
个人安全防护装备□安全眼镜□防静电服装□安全鞋□正压式呼吸器□手套种类：□防弧面具□安全绳□逃生设施□其它个人防护用品：
□全封闭眼罩□安全帽□护耳□防毒面罩□绝缘服□安全带□焊接护目镜
安全措施确认：（是打√否打×）
工作前安全措施（工作区域准备）
□工作区域围栏警戒线□设路障
□挂工作警示牌
□通讯工具
□通风
□火花防护罩
□安全充淋设施
□气体检测仪
□紧急疏散指示
□消防设施
□防爆机具
□急救设施
□设备需隔离
□气体检测
□夜间照明和警示灯具
□其它准备：
个人安全防护装备□安全眼镜□防静电服装□安全鞋□正压式呼吸器□手套种类：□防弧面具□安全绳□逃生设施□其它个人防护用品：
□全封闭眼罩□安全帽□护耳□防毒面罩□绝缘服□安全带□焊接护目镜
f许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）
本许可证是否可以延期：□r