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作业许可证
编号:ZYXSHSECX11JL01
申请人工作内容描述:222加油站的形象包装工程
作业单位:111工作区域222加油站
受影响相关方:
是否附工作计划□是□否
其它附件(危害识别、安全工作方案等):
是否附图纸
□是□否
图纸说明:
有效期:从……年……月……日……时到……年……月……日……时
工作类型判定:(带工作需要填写相应的作业许可证)
□承包商工作
□受限空间
□非计划性维修工作
□吊装作业
□交叉作业
□管线打开
□临时用电
□挖掘作业
□动火
□高处作业
危害识别:工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险
□高压气体液体
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□惰性气体
□有毒有害化学品
□高温低温
□淹没埋没
□噪音
□产生火花静电
□坠落
□辐射
□不利天气
安全注意事项:
□蒸汽□触电□旋转设备□其它(请注明)
工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度
f可燃气体浓度LEL()
有毒气体浓度()
本人确认工作开始前气体检测已检测人签字:
确认人签字:
合格。
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准,另附气体检测记录表):
安全措施:(需要打√不需要打×)
工作前安全措施(工作区域准备)
□工作区域围栏警戒线□设路障
□挂工作警示牌
□通讯工具
□通风
□火花防护罩
□安全充淋设施
□气体检测仪
□紧急疏散指示
□消防设施
□防爆机具
□急救设施
□设备需隔离
□气体检测
□夜间照明和警示灯具
□其它准备:
个人安全防护装备□安全眼镜□防静电服装□安全鞋□正压式呼吸器□手套种类:□防弧面具□安全绳□逃生设施□其它个人防护用品:
□全封闭眼罩□安全帽□护耳□防毒面罩□绝缘服□安全带□焊接护目镜
安全措施确认:(是打√否打×)
工作前安全措施(工作区域准备)
□工作区域围栏警戒线□设路障
□挂工作警示牌
□通讯工具
□通风
□火花防护罩
□安全充淋设施
□气体检测仪
□紧急疏散指示
□消防设施
□防爆机具
□急救设施
□设备需隔离
□气体检测
□夜间照明和警示灯具
□其它准备:
个人安全防护装备□安全眼镜□防静电服装□安全鞋□正压式呼吸器□手套种类:□防弧面具□安全绳□逃生设施□其它个人防护用品:
□全封闭眼罩□安全帽□护耳□防毒面罩□绝缘服□安全带□焊接护目镜
f许可证的延期:(如果延期,须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期)
本许可证是否可以延期:□r
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