是
□否
最多延期次数：
延期有效期：从
年
月
日到
年
月
日
延期有效期：从
年
月
日到
年
月
日
许可证的签批：
本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该
工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检申请人：…………（作业单位现场负责人）
查，该工作许可证的安全措施已落实。
年月日时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安
全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工批准人：………（生产单位工作区域负责人）
作许可证的安全措施已落实。
年月日时
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，单位：
将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方单位：
保持联系。
单位：
单位：
确认人：确认人：确认人：确认人：
许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有申请人：遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。年月日时
批准人：年月日时
许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：
提出人：批准人：
年月日时
f动火作业许可证
动火申请单位：111
动火单位
111
动火区域
222加油站
动火位置
便利店
附工作安全分析
是□
否□
附安全作业计划书
是□
否□
动火级别一级□二级□三级□
编号：ZYXSHSECX111JL02
动火工作内容说明：
222加油站的便利店形象包装焊割。
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。
其他附件（包括图）
动火申请人签字：
年月日
本许可证有效期限：从至
动火作业人（签字）
年
月
年
月
动火作业单位监护人（签字）
日
时
日
时
动火单位监护人（签字）
年月日时
年月日时
年月日时
动火作业类型：
□焊接
□气割□切割□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎
□捶击
□使用非防爆电器设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业
□其它
□其它
□其它
可能产生的危害因素：
□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏
□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声其它：□
□
□
□
安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”）
□设备已排空、置换、吹扫
□动火区域可燃物已清除
□消防设备准备妥当
□设备已有效隔离
□动火区域通风已合格
□消防监护到位
□需要其他特种人员作业许可证□设备机具、检测仪器符合要求□动火区域已设置围栏和标识
□动火监测监护人已r