口高于口培训已完
头部成
f口在可用状态口有操纵杆
口安装方向正确口定期检查
口可手动调节口有缓冲装置
口是双重系索口
口维护检查
计划
口
口末端正确
绞接
口
钩锁：
全身式安全带：
其它事项
口双锁式钩锁
口制造商认可的方式连接
口受压／磨损／变形／弹性检查
口
口连接部件齐全
口定期检查
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
口完成使用培训口坠落净空
口有救援方案
口承载连接不用尼龙
口坠落摆动口
隐患消除
本人已同作业单位人员讨论了该工作及安
全计划，并对工作内容进行了现场检查，
我对本工作及工作人员的安全负责。
批准
作业负责人签字
日期：
年月日
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并且并负责在作业过程中予以落实。
批准人签字日期：监护人：日期：
关闭
作业单位负责人：作业结束，已经确认现场无任何危害，
许可证关闭。
日期：年月日
取消
因以下原因，此许可证取消：
取消人：日期：
年月日
年月日批准人
日期：日
年月
年月日
f编号：
临时用电单位
111
临时用电作业许可证
临时用电用途
焊接、切割
用电地点配电房
用电期限
年月日
时至年月日时
临时用电单位填写用电设备清单
电源接入点配电房
配送电单位确认、填工作电压写220V
电气专业人员
设备名称负荷（kW）用电线路符合“√”不符合“×”用电设备符合“√”不符合
切割机
15□接引点确认□上锁点确认
“□电×源”接线状态□焊接设备
电焊机砂磨机
35□电缆规格及走向□接地
1
□漏电保护
□负荷确认
□电缆及设备外观□手持电动工□电具气绝缘状况□临时照明
□防爆区域
□线路架空
□设备防护罩□符合防爆要求
□线路标志
□穿越保护
□测量检查临时用电设备电源插头
□配电盘、箱开关□一机一闸
□设备外壳绝缘＞1M
负荷合计
6
□临时用电组织设计
安全注意事项（电气专业人员）：
□其他
□其他
本人已对临时用电相关资料、情况进本人在工作开始前已经对本人已同申请单位、电气专业人员
行
照上述检查内容进行了检查，讨
了核实并对用电设备进行了检符合临时用电相关标准，我对论了安全工作方案确认该工作
查，确认该作业许可证的安全措施本次检查的结果负责。
许可证的安全措施已落实，电气
已落实。
专业人员已进行了检查我对本
工作及作业人员的安全负责。
用电r