否为技术职称执业药师
否否药师
备注
f6
王五
营业员
专科
社区医学
否
药士负责中药
7
蒙某
营业员
中专
中药学
否
饮片调剂
注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
表5
个人简历
姓名黄×××年×月联系地址性民别族男汉身份证号户籍所在地河池市××路××号123456789012345678广西河池市
出生年月联系方式
f住宅电话毕教育状况业学
（0771）1234567校专业××专
手学
机历
12345678901毕业时间学制
××药学院（最高学历）业
大专
×年×月
3年
工作时间段1987年9月
工
作
单
位
所在部门
职
务
个人简历
××医院1997年7月1997年8月××医院2001年12月2002年1月××医药有限公司2004年10月2004年11××医药有限公司月至今
制剂室
化验员
制剂室
主任
质量管理部
部长
总经理室
总经理
谨确认以上所填内容不含虚假成分
本人年签字：月日
f表6企业经营设施、设备情况表
填报单位：日营业场所及辅助办公用房xxxm2xxxm2仓库面积xxxm2备注配送中心药品储存用仓库仓库总面积冷库容积阴凉库面积常温库面积特殊管理药配货场所品专库面积面积xxxm2无此项xxxm2xxxm2无此项无此项营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注河池XX大药房（盖章）填报日期2013年6月6
仓库中其他设施和设备
空调、温湿度监测记录设备……符合药品特性要
运输用车辆其他运输用车辆和设备无无无填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无冷藏箱x个求的设备
f此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
表7企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）
填报单位：日序单位名称号XX医药连锁有限公司
1XX市XX路XXX号零售连锁刘XX
xX医药连锁有限公司
（盖章）
填报日期
2013年6月6
地
址
经营方式
负责人
备注
第一门店XX医药连锁有限公司
2XX市XX路XXX号零售连锁王XX
第二门店
fXX医药连锁有限公司
3XX市XX路XXX号零售连锁罗XX
第三门店
……
fr