附件6
申报表格示范文本
表1受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
大药房
申请人：

填报日期：
201年X月X日
受理部门：
f受理日期：
年
月
日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。
f企
业
基
本
情
况
企业名称注册地址仓库地址经营范围法定代表人（或企业负责人）企业质量无负责人黄XX
河池XX大药房河池市XX路X号无
隶属单位经济性质经营方式
无个人独资企业零售
中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品技术职称学历
职务
总经理
执业药师
职务
无
技术职称学历
无
f质量管理部门孙XX负责人
从事药品经营管理工作年限处方审核部长
执业药师或技术职称
药师
处方审核员
王XX
职务员（0778）
技术职称学历
执业药师
联系人
孙XX
电话1234567
邮政编码
123456
人员情况XX职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数XX执业药师X仓储设施设备主任
药学技术人员数
副主任药师药师XX
主管药师
药师
药士
其它
X
X
X
X
计算机（台）配备总量XXXXX
设施设备地垫、空调、温湿度自动监测记录……
购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用
表2受理编号：
f药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：河池XX大药房
公章
填报日期：2013年X月X日
受理部门：
受理日期：
年
月
日
f填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
f企业名称地址经营方式河池市XX路X号零售
河池XX大药房邮编5470XX
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素
经济性质
个人独资
开办
2007
职工
10
上年销售额
200万元
f企业
时间
年X月X日
人数
（万元）
法定代表人企业负责人企业质量无负责人质量管理部门孙XX负责人职务质量管理员职务无黄XX职务总经理
执业药师执业药师r