鹿邑县
乡
行政村基本公共卫生服务居民调查表
调查项目被调查人姓名、年龄是否为您及您的家人建立了健康档案？建档时是否为您或您的家人进行过免费健康检查吗您是否参加过健康知识讲座您所在地06岁的儿童是否进行过健康检查卫生院或卫生室是否对孕产妇进行定期随访并进行健康体检和健康指导据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册卫生室是否为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压卫生室是否为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导卫生院是否为65岁以上老年人进行过免费体检您对卫生院和卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价（满意、不满意、无法评价）
被调查村卫生室
村卫生室负责人
调查人
调查日期
f基本公共卫生服务居民调查问卷
认知、态度、行为调查、市：团：调查人：性别：年龄：调查时间：文化程度：被调查人姓名：
（二）
职业：
1、您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目吗？A、知道；A、知道；B、不知道B、不知道2、您知道每个居民均要定期开展体检吗？3、您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目有几项？
fA、3项；A、保健；A、预防接种；A、老年保健；A、有；A、有；A、有；A、从不看；A、有；A、有；持配合吗？A、会；A、会；
B11项；B、健康；B、计划免疫；B、老年健康；B、无；B、无；B、无；B、偶尔；B、无；B、无；
C、9项C、卫生C、免疫规划C、老年卫生C、不知道C、不知道C、不知道C、经常C、不知道C、不知道
4、您知道实施公共卫生均等化抚慰项目要求每个居民均要建立什么档案？5、您知道儿童打预防针属于什么公共卫生项目？6、您知道65岁以上老人要开展什么项目？7、您认为国家实施公共卫生均等化服务项目有意义吗？8、您认为定期开展体检对预防疾病的发生有作用吗？9、您认为高血压、糖尿病需要定期进行体检及健康指导吗？10、您看过卫生院或社区卫生服务中心的健康宣传栏吗？11、您认为国家实施传染病项目对控制传染病流行有没有作用？12、您认为65岁以上老年人有没有必要开展保健体检及健康指导？13、如果有卫生工作人员要上门了解您及家人的基本情况及调查询问您的健康状况，您会支B、不会B、不会
14您会主动到团卫生院及社区卫生服务中心去检查身体状况吗？
15、如果有卫生工作人员给您进行健康体检，您会支持配合吗？A、会；A、会；A、会；合吗？A、会；B、不会（未婚人员不答第12、16、18题）B、不会Br