基本公共卫生服务居民调查问卷
认知、态度、行为调查调查人：调查时间：被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗？A、从未去过；B、去过（13）次；C、次以上）（52、是否为您及您的家人建立了健康档案？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗A、有；B、没有；C、不知道有该项服务5、20102011年，您参加过健康知识讲座吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务6、您对开展的传染病防治服务评价怎样？A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务9您所在地06岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务10、您对所在地的预防接种工作评价怎样？A、满意；B、一般；C、不满；D、无法评价11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？A、知道；B、不知道14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意？A、满意；B、不满意15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
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