鹿邑县
乡
行政村基本公共卫生服务居民知晓率调查表
调查项目被调查人姓名、年龄是否为您及您的家人建立了健康档案？建档时是否为您或您的家人进行过免费健康检查您是否参加过健康知识讲座您所在地06岁的儿童是否进行过健康检查卫生院或卫生室是否对孕产妇进行定期随访并进行健康体检和健康指导据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册卫生室是否为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压卫生室是否为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导卫生院是否为65岁以上老年人进行过免费体检您对卫生院和卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价（满意、不满意、无法评价）
被调查村卫生室
村卫生室负责人
调查人
调查日期
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