双向转诊单（向上转诊）（存根）
患者姓名：
性别年龄病历档案号
家庭住址：
联系电话：
于年月日，应病情需要，转入
医院
科。诊断
转送方式：救护车接送
转诊单位护送患者自理
转诊医师签字：
医疗机构负责人签字：
年月日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者
，性别，年龄
初步诊断：
主要现病史及治疗经过：
，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
转诊理由：1、条件所限无法治疗2、危重症患者3、本院可以治疗，但患者要求必须
转入上级医疗机构4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治
5其他
转诊医生（签字）：
联系电话：
医疗机构负责人（签字）：
年月日
f双向转诊单（向下转诊）（存根）
患者姓名：
性别年龄病案号
家庭住址：
联系电话：
于年月日，应病情需要，转入
医院
科。诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送患者自理
转诊医师签字：
医疗机构盖章：
年月日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者
，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。
诊断结果：
住院病历号：
主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医师（签字）：
联系电话：医疗机构盖章：
年月日
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