双向转诊单
标准化管理部编码99968T6889628J685681689N
f附
件
1
四川省医疗机构双向转诊书

存根
患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：
转诊医生（签字）：联系电话：
（机构名称）年月日
填表说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存根
患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日
f
双向转诊（回转）单
（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：联系电话：
（机构名称）年月日
填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
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