完整word版双向转诊单模板
双向转诊单（向上转诊）存根）
患者姓名
性别年龄病历档案号
家庭住址
联系电话：
于年月日，应病情需要，转入
医院
科。诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送患者自理
转诊医师签字：
医疗机构负责人签字
年月日
转诊联系单
f机构名称）：
完整word版双向转诊单模板
现患者
性别，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
初步诊断：
主要现病史及治疗经过：
转诊理由：1、条件所限无法治疗2、危重症患者3、本院可以治疗，但患者要求必须
转入上级医疗机构4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治
5
其他
转诊医生（签字
联系电话：
医疗机构负责人（签字：
年月日
双向转诊单（向下转诊）（存根）
f患者姓名：
性别年龄病案号
完整word版双向转诊单模板
家庭住址：
联系电话：
于年月日，应病情需要，转入
医
院
科诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送患者自理
转诊医师签字：
医疗机构盖章：
年月日
转诊联系单
f机构名称）：
完整word版双向转诊单模板
现患者
，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。
诊断结果
住院病历号：
主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医师（签字：
联系电话：医疗机构盖章
年月日
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