附件1
金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书
项目名称申请单位经办人联系电话填写日期
山西省安全生产监督管理局制
f名称地址电子邮箱申联系电话请法定代表人单申请单位意见：位
主要负责人：（签字）
名称地址建电子邮箱设联系电话项主要负责人目建设单位意见：所在单位主要负责人：（签字）
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邮政编码经济类型传真安全生产负责人
（加盖公章处）年月日
邮政编码经济类型传真安全生产负责人
（加盖公章处）年月日
f建设项目安单位名称
全预评价单通讯地址
位
法定代表人
单位名称
建设项目安全设施设计单位
通讯地址资质等级
法定代表人
建设项目基本概况（项目性质、规模等）：
联系电话
邮政编码项目负责人
联系电话邮政编码资质证书
编号项目负责人
项目类型建设地址建设项目总投资
万元安全投资概算
万元3
f工艺流程简介（含重大危险源情况）：建设项目主要装置、设施简介：4
f建设项目生产、储存区周边状况：
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□建设项目安全设施设计审查申请书；□建设项目审批、核准或者备案的文件；□设计单位的设计资质证明文件；□建设项目安全设施设计；□建设项目安全预评价报告及相关文件资料；□法律、法规、规章规定的其他文件资料。
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f金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明
一、本申请书可以用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指向县级以上人民政府及其有关主管部门申请审批、核准或者备案建设项目的生产经营单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型r