江苏省建筑施工企业管理人员安全生产考核考试报名申请表
姓名

身份证编号
岗位职务
专业技术职称
人员类别
参加工作时间
性别男
出生年月
安全员
任职时间
助理工程师
文化程度
专职安全生产
管理人员
申请类别

管理工作年限

200707本科首次申请
资格证书名称
证书编号
资格证书核发机关
发证日期
所在企业名称

资质类别与等级

联系电话
详细通讯地址

邮政编码
电子信箱地址

聘用（任）起止时间
工作单位
201511至今
无锡市东邦环保工程有限公司
工作简历
近期免冠一寸彩色照片
214000岗位职务安全员
最近3年接受年度安全教育培训情况
年份学习内容
学时
考核情况
最近3年职责范围内无事故情况
我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造
成的后果，本人自愿承担相应的后果。
本人签字：
年月日
f1、基本条件审查结论：
2、真实性复核结论：
企业3、安全生产管理能力考核结论：审核情况最终审核结论：
考核负责人签字（章）：
市
、
1、安全生产管理能力考核结论：
县
级
建
设
主
2、审查意见：
管
部
门
审
查
负责人签字（章）：
意
见
（企业公章）年月日
（盖市、县建设（筑）行政主管部门印章）年月日
江苏省建筑工程管理局制
f填写《安全生产知识考试报名申请表》说明
1、本报名申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请人应当对所填写的内容进行认真核对，并用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名确认；
2、“人员类别”一栏按主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员填写；
3、“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请的，填写“首次申请”；4、“管理工作年限”一栏按累计从事工程管理工作年限填写；5、“资格证书”是指，项目负责人取得的建筑施工企业建造师执业资格证书；法人定代表人取得的由工商注册管理部门核发的《企业法定代表人证明证》，其他人可不填写；6、“资质类别与等级”是指企业主项资质的专业、承包类别和等级；“最近3年职责范围内事故情况”是指负有领导、管理责任的事故情况及受到的处罚情况，必须如实填写。
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