措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习，提高护士主动服务意识。3、责任护士加强巡视及加强基础护理。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报，吸取教训，引以为戒。
f案例十二
2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5GNS500ml肌苷0、410氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
原因分析1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程，无严格执行四查七对。
吸取教训及整改措施1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。3、加强培训，提高护士的安全意识。4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。
案例十三2008520日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因分析1、当班护士违反了执行医嘱的制度。2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
吸取教训及整改措施1、召开科室护士会议，通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。
f案例十四2008616日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
原因分析1、当班护士违反了查对制度。2、欠缺护患沟通技巧。
吸取教训及整改措施1、要求每个护士都要加强“四查七对”。2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
案例十五2007年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液r