误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。
原因分析1、护理安全意识差，工作不够专心。2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”2、向患者赔礼道歉。3、赔偿病人当天的医药费。4、当事人延迟时间聘用。
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