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死亡,引起医疗纠纷。原因分析1、缺乏临床经验。2、护理安全意识差,没有把握好病情的动态变化。3、心存侥幸心理。吸取教训及整改措施1、上报护理部医务科。2、召开护士会议,吸取教训,要求护士操作前要先评估病人,不能盲目执行医嘱。3、病人病情变化时及时与医生沟通,要取得彼此间的信任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁,以免意外发生时及时处理。5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程,随时观察病情变化,及时报告医生处理。
f案例七2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了,发现错误后立即报告值班医生,并向护士长、科主任汇报了这件事,严密观察病情,做好善后的解释工作,经过几小时的严密观察和处理,病人的病情稳定,无造成不良影响,也未引起护理纠纷。
原因分析1、当事人违反护理操作规程,未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施1、上报护理部,通报此事,记录技术档案。2、召开全科护士会议,要大家认识到“四查七对”的重要性,正视问题,从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理的重要性,一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患,要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程,从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中,不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好查对工作。5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作,药物宣教工作,不能敷然了事。
案例八2001年3月,患者因肺部感染入院,入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射09NS20ml菌必治1g。护士在执行推药时,给病人及家属介绍说这是消炎药,当时病人及家属没有异议,但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀,即予停止推注,立即通知医生,并配合医生进行一系列抢救措施,最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
原因分析1、违反操作规程,没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验,没有详细介绍药物的不良反应。
f吸取教训及整改措施1、询问病史应详细,特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史,用药史,家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效,副作用,并给予相应的用药指导。2、介绍r
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