的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。
案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
原因分析1、临床经验缺乏。2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
f案例五患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例六2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效r