在职职工住院医疗互助合作保障计划给付申请书
计划书号码
投保日期
姓名
被
保
性别
险
人
情医院名称
况
入院时间
申
姓名
请
人单位名称
保费
身份证号
医院等级
出院时间
保险期内给付次数
会员关系
联系电话
备注
住院原因、诊断结果
附：互助保障计划书及住院证明件被保险人所在单位
（签章）
申请人
申请日期：
（签章）年月日
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