兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表
所属总工会、产业工会、局系统工委：
申请人姓名身份证号码开户银行及帐号住院原因住院时间参保单位工会意见年月日
性别
所在单位联系电话户名医疗费收据张数
年
月
日
参加互助时间
盖章经办人：住院起付标准住院按比例自负医药费总额：元特殊病种起付特病自负总计给付金额起付线元
年以下由市职工互助保障会填写给付比例
月
日元元元元元元
存根第一联
，给付金额，给付金额，给付金额，给付金额
分段给付（1）自负分段给付（2）自负分段给付（3）自负起付标准特病自负万仟元元佰
元，给付比例元，给付比例元，给付比例给付比例给付比例拾元角
本次申请情况
，给付金额，给付金额分￥
职工互助保障会审核意见经办人：申请人签名：年月日代办人签名：代办人身份证号：备注：1、申请给付时应附材料①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表一式二联，申请表可到兰溪市总工会网职工服务中心医疗互助模块下载。审核人：联系电话：年月日
f兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表
所属总工会、产业工会、局系统工委
申请人姓名身份证号码开户银行及帐号住院原因住院时间参保单位工会意见年月日
性别
所在单位联系电话户名医疗费收据张数
年
月
日
参加互助时间
盖章经办人：住院起付标准住院按比例自负医药费总额：元特殊病种起付特病自负总计给付金额起付线元
年以下由市职工互助保障会填写给付比例
月
日元元元务
财记第二联
，给付金额，给付金额，给付金额，给付金额
分段给付（1）自负分段给付（2）自负分段给付（3）自负起付标准特病自负万仟元元佰
元，给付比例元，给付比例元，给付比例给付比例给付比例拾元角
本次申请情况
元账元元
，给付金额，给付金额分￥
职工互助保障会审核意见经办人：申请人签名：年月日代办人签名：代办人身份证号：备注：1、申请给付时应附材料①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人r