建设单位
施工单位
资质等级
施工单位法人代表
项目负责人
项目专职安全员
安全生产许可证书号码
联系电话
资格证书号码
岗位证书号码
联系电话联系电话
监理单位
资质等级
总监理工程师
资格证书号码
专业分包单位一专业分包单位二
专业分包单位三
专业分包单位四
（公章）年月日
联系电话项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人
23
f项目自评结果
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，平均得
分值（）分，评定等级为：
。
年月日（公章）
监理单位意见
建设单位意见
年月日（公章）年月日（公章）
注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
24
f附表14
福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表
项目名称：项目地点：自评单位：提交日期：
盖章年月日
福建省住房和城乡建设厅
25
f（可另附页）
项目每月自评情况
项目负责人（签章）：
企业定期监督检查
情况
企业法人（签章）：
施工期间因
安全生产受
到各级住房
城乡建设主项目部章：管部门惩戒
情况
年月日
施工期间发
生安全责任事故情况项目考评负责人（签章）：
项目部章：年月日
企业公章：年月日
企业公章：年月日
盖章：年月日
项目考评主体意见负责人（签章）：
盖章：年月日
注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
26
f附表15
福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书
（编号：
）
（责任单位）：
你单位报送的
项目，在你
单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评
有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，
该项目考评结果为：
，现予以公示，公示期为年月
日至年月日。
项目名称建设单位
项目负责人
施工单位
监理单位
专业分包单位一专业分包单位二
专业分包单位三
项目经理总监理工程师项目负责人
项目负责人
项目负责人
不合格理由：
考评单位（公章）：
年月日
注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申
请。
27
f附表16
福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
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