办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：
受委托人姓名：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：与委托人关系：
性别：
委托人于分娩，特授权委托
年
月
日在
（新生儿出生地点）（新生儿姓
（受委托人姓名）办理
名）的《出生医学证明》。
凡受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认，委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签名：
受委托人签名：
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