2018年第二季度不良事件总结分析
发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47；设备不良事件2例，占6；医疗不良事件12例，占38；药事不良事件3例，占9。
2018年第二季度各上报部门不良事件占比图
69
38
47
医务科护理部药剂科设备科
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
2018年第二季度不良事件科室上报情况
9
8
87
6
6
54
3
3
2
4
3
2
1
1
1
1
1
0
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3
1
f例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
2018年第一季度医疗不良事件类型占比图
88
17
8
2517
89
治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件
4、护理不良事件类型占比。
2018年第二季度护理不良事件类型占比图
772013
2013
20
跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障
分析：
1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
2
f4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：
具体问题：
①20182057患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知
医师，医师技术更换报告
②20182691外科医师r