附件1
表1：福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
市（州）
县（市、区）
预防编号儿童姓名出生年月家长联系电话接种
卡介脊髓灰质炎疫苗证
苗1234
乡镇（街办）接种记录
托儿所（幼儿园、小学）
百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗白破乙脑疫苗
流脑疫苗
123412123疫苗12123
班需补证补种
甲肝4
复验情况
单位负责人签字：
登记查验人签字：
登记验证时间：年月日
复验人签字：
复验时间：年月日
注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。3、152周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、
流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证补种反馈单”填写“已补”、“未补”。
1
f附件2
表2福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（通用）
报告单位（盖章）：
应查班级或单位
验儿名称
童数
实查验儿童数
持有儿应补实补接种记
童预防证人证人录完整
接种证数数人数
人数
应补种人
数
补种情况
实补
脊髓灰质炎
种人卡介苗
疫苗
麻疹疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗流脑疫苗
甲肝
数应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种
人数人数人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人数人数
合计
报告人：
报告时间：
年
月
日
注：本表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校填写，一式二份，一份留底，一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。各卫生院将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县（市、区）疾病预防控制机构。
2
f附件3
被调查单位：
姓名
表3
福建省入托入学儿童预防接种证查验情况抽查表
甲肝备
预防接种证
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
白破乙脑疫苗
流脑疫苗
出生年月
卡介苗
疫苗注
疫苗
有无
1234123412123
121234
调查人：
调查日期：
年
月
日
注：1、此表由调查单位负责填写，一式两份，留存一份；另一份反馈给各学校、托幼机构。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表r