入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：日
年级：
班级：
登记人：
登记日期：
年月
编儿童性出生号姓名别日期
家长联系电话
卡是否是否介有接全程苗种证接种
乙肝疫苗123
脊灰疫苗1234
百白破疫苗1234
白破
含麻疹成分疫苗
疫苗12
A群流脑疫苗
12
AC流脑疫苗
12
乙脑疫苗12
甲肝疫苗
是否完成补种
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验
f小计漏种小计补种小计说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
f附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名
性别
出生日期年月日接种证号：
家长姓名
联系电话
住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园学校督促该儿童到接种单
位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称
乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗AC流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗
备注：
第1剂
漏种疫苗和剂次第2剂第3剂
第4剂
第1剂
补种完成情况第2剂第3剂
第4剂
1对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3漏种儿童在漏种剂次对应栏打“”，补种后填写接种时间（日月）。
f4因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：
审核日期：
审核单位（盖章）：
fr