山东省护理质量控制中心
关于山东省护理文书书写基本要求和格式
2018修订稿的说明
各市护理质控中心、委属委管及有关医院
护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式2010版》以下简称2010版护理文书出台以来极大的解决了临床护理文书书写问题理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善为满足临床需要山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式2018年修订稿》现统一下发供大家参照执行各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。
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山东省护理质控中心
二○一八年三月十五日
f山东省护理文书书写基本要求和格式
2018年修订版
护理文书是护士在临床护理过程中记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。
一、基本要求
一护理文书书写要求
1清晰护理文书书写应字迹工整清晰可辨。
2及时为避免记忆错误或遗漏应在事件发生后及时记录如果因各种原因未及时记录应由责任护士当班完成补记。
3有序护理文书应当根据事件发生的时间顺序进行客观记录。
4规范护理文书记录中应遵守以下书写规范
1护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写记录人应为所记录内容的执行人。
2上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名形式如下学生老师。
3纸质护理文书应按要求用蓝黑或红色钢笔签字笔书写不应使用铅笔及可涂擦笔。、
4护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字24小时制。
5计量单位应采用阿拉伯数字24小时制。
6护理文书书写应使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7护理文书记录应使用规范医学术语。
8护理文书书写过程中出现错别字时应用同色双横线划掉保持原记录清楚可辨在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
9护理文书的每一页上均应有患者的识别信息如姓名、性别、科室、住院号病案号等。
二护理文书内容要求
1准确
1记录内容的表述应清楚准确不应使用模糊不确定的描述比如“多饮水”应记为“2小r