附件3：
简易程序医师定期考核表
姓名：
性别：
年龄：
所在科室：
学历：
毕业学校：
从事专业：
医
师
本院工作年限：
基
专业技术职务：
聘任时间：
本信
执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：
年
息医师资格证书号码：
医师执业证书号码：（考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩）
第1页
年月月
个人述职报告
以上由医师本人填写
医师签字：
年月日
f简易程序医师定期考核表
第2页
考核考核周期：信息考核完成时间：
年
月至
年
月
年
月
日
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录并且无不良行为记录
适用简易程序理由
良好行为记录：
考核委员会办公室年月日
科室考核意见
科室考评组长（签字）：
日
考核委员会
审核意见
科室主任（签字）：
年月
考核委员会办公室年月日
考核结果
考核结论：
□合格
□不合格
考核委员会主任副主任委员（签字）：年月日
备注
注：1考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏2请于2018年1月15日前上报省医师定期考核领导小组办公室。
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