医师定期考核表（简易程序）
考核年度：20132016年度
姓名学历工作单位
医师资格证书编码医师执业证书编码
性别毕业学校
出生年月
年月
参加工作时间
年月年月年月
相片
取得时间取得时间
在职返聘执业经历
执业情况
年
执业范围
受到的表彰、奖励医师行为记录良好行为记录完成的政府指令性任务取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况
不良行为记录
医师申请简易程序考核理由
本人签名：执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章考核机构复核意见：年月日年月日
同意□不同意□
f完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□
工作成绩评定
完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：
合格□不合格□执业机构盖章考核机构复核意见：年月日
同意□不同意□执业机构评定意见：合格□不合格□
考核意见
职业道德评定
执业机构盖章考核机构复核意见：
年月日
同意□不同意□
个人述职
f本人签名：
年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章考核机构复核意见：年月日
同意□不同意□考核结论
考核结果
合格□不合格□考核机构盖章年月日
备注
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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