附件4
姓名
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
性别
出生年月年月
学历
工作单位
医师资格证书编码医师执业证书编码
毕业学校
参加工作时间
年月
相片
取得时间年月
取得时间年月
执业情况在职返聘执业经历
年执业范围
受到的表彰、奖励
良好
医
行为完成的政府指令性任务
师
记录
行
取得的科研技术成果
为
记
违反医疗卫生管理法规
录
不良和诊疗规范受到行政处
行为罚、处分情况
记录
发生医疗事故情况
医师申请简易程序考核理由
执业机构评定意见：
本人签名：
年月日
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
f考核机构复核意见：
完成工作数量
同意□不同意□
完成工作质量
工
作
完成政府指令性工作情况
成
执业机构评定意见：
绩
评
合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□
合格□不合格□
定
考核机构复核意见：
执业机构盖章
年月日
执业机构评定意见：
职业
道德
考核机构复核意见：
评定考
核
意
个
见
人
述
职
同意□不同意□
合格□不合格□
执业机构盖章
年月日
同意□不同意□
f考核结果备注
执业机构评定意见：考核机构复核意见：考核结论
本人签名：
年月日
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
同意□不同意□
合格□不合格□
考核机构盖章
年月日
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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