医师定期考核表
姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况
医师行为记录
在职□返聘□
良好行为记录□
不良行为记录□
（可加附件）
（简宜程序）
考核年度：2015年度至2016年度
性别
出生年月年月
毕业院校
参加工作时间
年月
取得时间
年月
取得时间
年月
执业经历年限
执业范年
围
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、
救灾医疗等政府指令性任
务
取得市厅级以上科技成果
奖
因违反医疗卫生管理法规
和诊疗规范受到行政处
罚、处分
发生医疗事故
个人述职
执业机构意见考核机构审核意见
□合格□合格
□不合格□不合格
执业机构公章考核机构公章
年月日年月日
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