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义务教育阶段贫困寄宿生生活补助学生申请表
学生姓名就读学校
姓名
申请日期：
年月日
性别
出生年月
民族
年级
入学时间
年龄与本人关系
工作或学习单位
家庭成员情况
家庭经济状况
户籍性质家庭住址家庭人口总数
A农业
代发银行开户情况
学生或其监护人在开户户名
监护人身份证号码
B非农业
家庭年收入帐号
主要收入来源
联系电话
人均年收入
申请贫困寄宿生生活补助
理由
申请人（签名）：
班主任（签名）：
年月日
村委会居委会意见
负责人（签名）：
年月日
公章
学校初审意见及公
示结果
校长（签名）：
年月日
公章
填表说明：
1、本表由申请学生本人填写，并上报所在学校；
2、“家庭成员情况”一栏填写家庭所有成员的详细信息；
3、“申请贫困寄缩生生活补助理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；
4、“村委会（居委会）意见”一栏和“学校初审意见及公示结果”一栏填写应尽可能详细，相关负
责人和校长须签名，并加盖村委会（居委会）公章和学校公章。

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