三台县义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
姓名就读学校姓名家庭成员情况性别年龄出生年月年级与本人关系民族健康状况工作或学习单位
户籍性质家庭经济家庭住址及邮编状况家庭人口总数申请贫困寄宿生生活补助的主要原因：村（社区）审核意见
□农业
□非农业家庭年收入
主要收入来源联系电话人均年收入
申请人签名
年
月
日
村（社区）盖章年月日
镇（乡）民政部门审核意见年班级审核意见班主任签字教育体育局资助中心审核年月日学校审核意见及公示结果
公章月日
负责人签字
年月日（学校公章）
审核意见
申请贫困寄宿生生活补助的主要原因在以下六类中选择一类填写：1烈士子女、优抚家庭子女或孤残学生等无经济来源。2单亲家庭、父母年事已高或患病丧失劳动能力、家庭无固定经济来源。3父母双方一方有残疾、家庭无固定经济来源、基本生活难以维持。4学生家庭遭天灾人祸或家庭成员有重大疾病、超越家庭经济能力。5享受农村或城镇居民最低生活保障和下岗职工家庭子女。6其它特别困难情形（学校配合民政等相关部门认定。
fr