义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
学校名称
申请日期
年月日
学生基本情况
姓名所在年级
居民身份证号码家庭住址
性别家庭成员数
出生年月
民族户口□城镇□农村是否残疾或孤儿联系电话
姓名关系年龄
工作单位
月收入（元）健康状况
家庭主要成员情况
申请理由（学生填写）
学生签名：
监护人签名：年月日
村委会审核意见（盖章）年月日
学校审核意见（盖章）年月日
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性别家庭成员数
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姓名关系年龄
工作单位
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家庭主要成员情况
申请理由（学生填写）
学生签名：
监护人签名：年月日
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月收入（元）健康状况
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申请理由（学生填写）
学生签名：
监护人签名：年月日
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f村委会审核意见（盖章）年月日
学校审核意见（盖章）年月日
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