住院病历（归档）质量评价标准
项目分值要求缺陷内容首页医疗信息未填写传染病漏报缺科主任签名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写门（急）诊填写有缺陷病案首页10分
准确填写首页各项内容，不能空项。
扣分乙级乙级52210510520505项05205项1050502项丙级5105315212211212112153
注释
入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写出院诊断填写有缺陷（每项）出院情况栏未填写或填写缺陷院内感染栏未填写手术操作名称栏未填写手术操作名称填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
1要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2一般项目填写齐全。3主诉体现症状（部位）时间；能导出第一诊断。4现病史必须与主诉相关、相符，能反映本
缺入院记录未在患者入院24小时内完成入院记录未按规定书写再次或多次入院记录患者一般项目填写不全（每项）缺主诉主诉描述有缺陷缺现病史主诉与现病史不符合现病史发病诱因描述不清现病史主要疾病发展变化过程描述不清缺与本次入院有关的重要的阳性症状记录发病后诊治情况记述不清楚症状描述不全（如疼痛五要素）缺既往史既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺个人史个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史缺家族史家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺体格检查体格检查遗漏主要阳性体征
实习医师代写视为缺入院记录
入院记录20分
次病症起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全。6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。
f体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷入院记录表格病历体格检查有漏项需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷缺初步诊断（中西医双重诊断）初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名
1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断（中西医双重诊断）、中医辨证辨病依据、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次病程记录：对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，r