实施药品使用质量管理规范档案相关表格
例表目录：
例表1首营企业审批表例表2首营品种审批表例表3合格供货方档案表例表4药品质量档案表例表5药品质量信息收集分析表例表6药品购进验收记录例表7进口药品验收记录例表8中药饮片质量验收记录例表9陈列药品质量检查记录例表10药品检查养护记录例表11近效期药品催销表例表13不合格药品台帐例表14设施设备一览表例表15养护设备检修维护记录例表16药品储存温湿度记录表例表17员工培训计划例表18培训实施记录表例表19企业员工健康检查汇总表例表20职工健康档案例表21药品拆零记录

f
编号：企业名称拟供品种详细地址
首营企业审批表
填表日期：
企业类别
药品生产企业□药品经营企业□
邮政编码
Email
传真
联系人
联系电话
许可证名称
许可证号
许企业名称
可许可范围证
企业地址
企业名称营
法定代表人业执经营范围
照企业地址
质量认证证书与编号采购人员意见质实地考察结论量信誉审核意见审批意见
负责人
发证机关发证日期
有效期至注册号
经济性质
注册资金
经营方式发照机关及发照日期
有效期限
签字：签字：质量管理员：企业负责人：
年月日年月日年月日年月日

f编号：药品编号通用名称

首营品种审批表
商品名称规格单位
生产企业
药品性能、质量、用途、疗效等情况
批准文号装箱规格正常出厂价
申请原因
质量标准有效期采购价
GMP证书号
批发价
认证时间储存条件零售价
采购员意见
签字：
年月日
质量管理员意见
签字：
年月日
负责人
意见
签字：
年月日
注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样
品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。

f
合格供货方档案表
编号：
建档日期：
企业名称
地址
法定代表人
质量负责人
营业执照编号
许可证编号
生产经营范围
经营方式
年销售额
质量认证
情况
业务联系人
电话
传真
Email
主要产品
依法经营
状况
经审核符合规定，可以列为合格供货方。
综该供货方企业编码为：
合
评
价主管负责人：
质量负责人：
邮编电话
年月日
备注
年月日

f编号：药品通用名称
剂型批准文号生产企业供货联系人传真质量状况

药品质量档案表
建档日期：
商品名
品种类别
规格
有效期
储存条件
GMP证书号
电话
Email
经审核符合规定，可以列为合格经营品种。
综该药品品种编码为：
合
评
价
主管负责人：
质量负责r