老年人本地出行情况调查问卷
您好：非常感谢您能在百忙之中抽出时间填写这份调查问卷，此卷是为了了解老年人的出行方式而设计的，希望您仔细地填写这份调查问卷，在合适的字母下打钩，答案没有对错之分。在此，我们对您给予这一调研工作的帮助表示诚挚的感谢。谢谢！1、您的性别是A、男B、女2、您的年龄是A、55～65B、65～75C、75～85D、85以上3、您是否有身体上的残疾A、是B、否（跳过第4、5、6题）4、您的残疾类型是（可多选）A、视力残疾B、智力残疾C、肢体残疾D、听力语言残疾E、精神残疾5、您的残疾程度是A、一级重度完全不能或基本上不能完成日常生活活动B、二级中度能够部分完成日常生活活动C、三级轻度基本上能够完成日常生活活动6、您认为残疾对自己出行的影响程度是A、严重B、较严重C、影响不大D、不影响7、您所在的住区是A、农村B、城郊C、市中心D、其他8、您的家庭年收入是A、15000以下B、15000～29999C、30000～49999D、50000以上9、您的家庭收入来源是（多选）A、退休金B、养老金C、投资D、工资E、其他_________10、您的家庭状况是A、独居B、和配偶C、三口之家D、四人以上11、您最近一个星期在本地出行的频率是A、3次及以下B、4～6次C、7～9次D、9次以上12、您一般的出行目的是（多选）A、买菜B、接送小孩C、去医院D、娱乐E、会友F、其他_______13、您平时出门选择的出行方式是A、步行B、使用交通工具C、两者结合14、当您选择交通工具时，您会选择哪一种工具A、自行车B、摩托车C、公交车D、出租车E、私家车F、其他15、选择出行方式时主要考虑的因素是A、省时B、省钱C、根据自己的体力
fD、其他_________您在乘坐公交车时遇到的问题是多选A、晕车B、拥挤C、有人让座D、没人让座E、有小偷F、空气混浊，气味大G、其他_________17、您喜欢在一周中的什么时间出行A、周一到周三B、周四到周五C、周末D、看情况18、您喜欢在一天中的什么时间出行A、早上B、下午C、晚上D、看情况19、您平时出门交通是否方便A、很不方便B、不方便C、一般D、较方便E、很方便20、您最近一个星期因缺少交通工具而取消的出行次数是A、1～2次B、3～5次C、5次以上21、您最期望的交通方式是______________________________________________________16、
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