1、您的性别是？A．男B女2、您的年龄是？A．70岁以下B7080岁3、您家里的子女状况如何？A0B1C23D3个以上4、您的日常收入来自哪里？A养老保险C政府补贴E其他5、您认为您自己的身体状况怎么样？A很健康C一般E需要有人照顾6、您是否参加了农村医疗保险？A是B否7、您对当前我市新型新型农村合作医疗政策满意吗？A满意B不满意C不了解若不满意，原因是：A筹资标准和报销比例低，得不到实惠B受益面窄，得到报销的人少C报销程序繁琐，不能及时报销D定点医院服务不满意9、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（）A太麻烦，难以顺利完成所有程序；B有点复杂，可以接受C挺简单的，非常方便；D不清楚10、参加新型农村合作医疗有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）A保险费用加重经济负担B和原先没区别C减轻了经济负担，但效果不明显D明显减轻经济负担11、您生病时会选择去那些地方就医？A社区卫生服务中心C县级医院12、您每年医疗支出的费用有多少？A100以下C5001000E2000以上
C8090岁
D90岁以上
B退休工资D子女给的
B健康D不好但能自理
B私人诊所D市级以上医院
B100500D10002000
f13、您生病时的医疗费用主要来自哪里？A子女负担C完全自己支付E医疗保险
B亲戚帮助D部分自己支付F政府等机关的帮助
14、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（）较为合适A10元；B20元；C30元；D更高15、您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？（）A有好处；B没有好处；C不清楚16、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（）A价格下降了；B价格上涨了；C价格没变；D不清楚17、您认为当前合作医疗政策首先应该解决的问题是什么？A同步提高个人和政府筹资标准B修订报销政策，进一步扩大受益面C加强定点医院管理，提供优质医疗服务D强化基金监管，用好每一分钱
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