院病历记录
（首页）
住院号（2327）
姓名：
出生地址：湖南长沙
性别：女
民族：汉
年龄：56岁
职业：无
婚姻：已婚
住址：
入院日期：2010116
联系电话：1
记录日期：2010116
联系人：本人
病史申述者：患者本人
主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖
尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者
精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳
鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传
染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认
药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条
件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁45天2830天50岁。白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体
格
检
查
word
fT365℃
P72次分
R22次分
Bp11080mmHg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自
动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表
淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自
姓名：
病历记录（2）
性别：女
年龄：56岁
页码：2病室：4病床：15
如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，
无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无
抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，
双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及
明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约
05cm未触及震颤，心界不大，心率72次分，心音可，律齐，无杂音。腹平
软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移
动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢
无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
血常规：WBC8610L，N67L33HB141GL。
尿常规“尿糖2，黄清，镜检（）。
血糖：145mmolL
血脂：HDLCHO157mmollTG1r