河南省雨露计划改革试点资金补助对象申请表
编号：姓名出生年月身份证号家庭住址学校名称入学时间父亲母亲银行名称行政村支书（主任）身份证号银行卡号培训基地（学校）负责人县乡（镇）村组学制性别文化程度民族有效联系电话贴照片处（报名现场采集照片）填报日期：政治面貌年月日
专业电子注册档案号
县扶贫签字：盖章：
县财政局签字：盖章：
签字：盖章：年月日
签字：盖章：年月日
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身份证粘贴处正反两面
行政村负责人联系电话
本人签名
备注：1、本表一式四份：学员、学校、县扶贫办、县财政局各一份；2、此表编号必须与汇总表编号一致；3、身份证复印件（正反面）粘贴在表格背面。
f证
明
_______________同学，性别______________，籍贯_______________________________________身份证号_________________________________入学时间_________________，学制_________专业_______________________________________电子注册档案号____________________________现在是否在校学习_______________________
学校名称盖章年月日
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