用人单位签收人：今收到《一式一份。
认定工伤决定书》（溧人社工
认字

号）
份，用人单位、受伤人或者其近亲属、社会保险经办机构各留存一份。
年认定工伤决定书》（溧人社工认字
月
日号）
受伤人或其近亲属签收人：邮寄送达复议诉讼情况行政复议机关复议诉讼机关名称答辩人下达决定时间结论备注行政诉讼一审机关邮寄时间：年月日邮寄时间：送达用人单位：送达受伤人或其近亲属：
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行政诉讼二审机关
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