重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
目前症状
自知力
编号□□－□□□□□
年月日
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□□□□□□□□□□□□
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况1良好2一般3较差
饮食情况
社会功能情况
1良好2一般个人生活料理家务劳动生产劳动及工作
3较差1良好
1良好1良好
2一般□
2一般□
3较差3较差
2一般3较差9此项不适用
学习能力社会人际交往
1良好1良好
2一般□
2一般□
3较差3较差
患病对家庭1轻度滋事社会的影响4自伤
次
2肇事
次
5自杀未遂
次3肇祸次6无
□□
□
次
实验室检查
服药依从性药物不良反应治疗效果此次随访分类
是否转诊
用药情况
康复措施
1规律2间断3不服药
1
无
□
1痊愈□
2好转
3无变化
□
2
有
4加重
1稳定2基本稳定3不稳定
□
1
否
2
是
□
原因：
机构及科室：
药物1：
用法：每日月次每次剂量
药物2：
mg用法：每日月次每次剂量
药物3：
mg用法：每日月次每次剂量
mg1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□□□
f下次随访日期
年月日
随访医生签名
fr