重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期危险性目前症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况患病对家庭社会的影响关锁情况年月日
编号□□□－□□□
0（0级）1（1级）22级33级44级5（5级）□1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
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1自知力完全1良好1良好2一般2一般2自知力不全3较差3较差1良好1良好1良好1良好1良好次2一般2一般2一般2一般2一般3较差3较差3较差3较差3较差3自知力缺失□□□□□□□□
个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往1轻度滋事4自伤次1无关锁
9此项不适用
2肇事次5自杀未遂次6无
3肇祸
次
2关锁3关锁已解除2既往住院，现未住院
□
0从未住院1目前正在住院住院情况末次出院时间实验室检查服药依从性药物不良反应治疗效果1无2有年月
□日□□□3无变化4加重□
1规律2间断3不服药1无2有
1痊愈2好转1否2是
是否转诊
转诊原因：转诊至机构及科室：药物1：用法：每日月次药物2：用法：每日月次药物3：用法：每日月次1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他1不稳定2基本稳定3稳定0未访到年月日随访医生签名
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用药情况
每次剂量mg每次剂量mg每次剂量mg□□□□□□
康复措施本次随访分类下次随访日期
f填表说明
1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访r