化验
□胸部X线平片、心电图、肺功能、□镇痛等对症处理
□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片
□呼吸功能锻炼
□根据病情：全脊柱CT及三维重
建、MRI、肌电图、血气分析、
超声心动图、双下肢血管彩色超
声
□入院介绍（病房环境、设施等）□观察患者病情变化
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
□观察心肺功能、劳动耐力
□心理和生活护理
□指导呼吸功能锻炼
□无□有，原因：12
□无□有，原因：12
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等□向患者及或家属交待围手术
期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：□明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药□一次性导尿包术中用□术区备皮□术前灌肠□配血□其他特殊医嘱□必要时术中带激素
□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理□术前指导术中唤醒及患者相关
配合事宜□无□有，原因：
1
2
f时间
主要诊疗工作
重点医嘱
主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名
住院第14天（手术日）
□手术□向患者及或家属交代手术
过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相
应处理，观察下肢运动、感觉长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□今日在全麻下行后凸矫形内固定植骨融合术□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（必要时）□止吐、止痛等对症处理（必要时）□急查血常规□输血（根据病情需要）
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼
□无□有，原因：
1
2
住院第5天（术后第1日）□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉
长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（r