中药材（中药饮片）供应商调查评估表
产品名称基原采收户
初加工者
第一部分供应商基本资料
产地
产地属性自建Ο合建Ο其他Ο
种植养殖企业或者农户
采收时间
采收部位
收购者
仓储物流者
质量标准
饮片炮制规范
炮制方法辅料标准
炮制辅料物流方式
供应商是否清楚《中药材（中药饮片）供货质量协议书》条款非常清楚
不清楚
根本不清楚
供应商名称
1证件名称
2
联系人
供应商性质
公司Ο个人Ο其他Ο
1证件号码
2
联系电话
联系地址
质量负责人
根据以上基本信息内容是否可以进行此供应商的评估
可以不可以
批准（质量受
权人）
f第二部分供应商审核评估表
评估项目
1是否遵守签订的质量保证协议，饮片购销合同
2供应品种是否能满足需求一般情况
3其他应有服务（如退换货、提供标准样品等）
4中药材或者饮片质量是否符合炮制规范
质量5每批品种是否有随货通行单或者销售清单控制
6包装是否符合质量协议相关规定
7供应品种包装是否完好质量控制8供应品种中是否有掺杂、掺假情况或者行为等
9炮制方法、炮制用辅料是否符合要求
判定标准评估结果
是否是否是否是否是否是否是否是否是否
f是10供应品种采收时间和采收部位是否符合规定
否
是11当有要求时，是否具有可追溯性？
否
是12是否能保证发运供应品种都按要求并做标识？
否服务
是13送货安排是否按照采购合同执行？
否
总（以上项目总分为100分，其中“质量控制”每个项目“□是”的给10分，其他项目每个
分
项目“□有”的给4分，“□否”的给0分，相加得总分。
参与评估的人员及日期
第三部分供应商质量系统审核计分方法
级别
分数
说
明
A
85100优良
合乎公司所有要求，为公司优质供应商。
B
7084满意
能合乎公司的质量要求，为合格供应商。
C
6069轻微缺陷需要作出改善，可接受为备用供应商。
D
059严重缺陷不能合乎公司的质量要求，不能接受为公司的供应商。
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