交通事故损害赔偿调解书
事故时间
年月日时分
事故地点
当事人姓名性年住址或单位交通方式：车牌号
别龄
经公安机关交通管理部门调解达成协议，各方签字生效后任何一方不履行的，当事人可以向人民示法院提起民事诉讼。当事人或代理人：
交通警察：
年月日
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